Эксперты ОМС: что делать, когда из-за некачественной медпомощи причинен вред здоровью

В России в последние годы фиксируется рост жалоб пациентов на качество оказания медицинской помощи. Ситуации бывают разные. Что делать в самых критических ситуациях, когда в результате некачественной медицинской помощи причинен вред здоровью или наступил летальный исход? Здесь мы остаемся один на один со своей болью, становимся беззащитными перед системой и медицинской организацией, в которой работает целый штат юристов. Многие отправляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы — прокуратуру и Следственный комитет.

О том, насколько это эффективно, что делать, когда негде искать помощи, и какие существуют способы решения ситуаций в случае некачественной медицинской помощи, рассказали эксперты ОМС.

Как сообщил собкору Вестника СЗФО юрист Алексей Старченко, в российском законодательстве отсутствует понятие врачебной ошибки, и в правовом поле применяется понятие «некачественная медицинская помощь», т. е. помощь, которая оказана с нарушениями, которые могут находиться в причинно-следственной связи с причинением вреда здоровья и наступившим летальным исходом. За оказание некачественной медицинской помощи предусмотрены гражданско-правовая и уголовная ответственность. Также для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта.

Досудебное урегулирование спора с медицинской организацией

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд.

Досудебное урегулирование — это простой и эффективный для пациента способ отстоять свои права на качественную медицинскую помощь. Его главное преимущество – это мирное урегулирование конфликта. Медицинская организация «добровольно» удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда, что может потребовать времени и финансовых ресурсов пациента». Так, клиника может предложить пациенту организовать дополнительное лечение или денежную компенсацию.

Не многие знают, что помощь страховщиков можно получить бесплатно, поскольку в соответствии с законодательством, прямая обязанность страховых медицинских организаций системы ОМС – работать с обращениями застрахованных граждан. Страховая медицинская организация проведет экспертизу качества оказанной медпомощи, и ее заключение станет основанием для претензии к медицинской организации. В случае установления нарушений прав пациента специалисты СМО будут представлять его интересы в споре с медицинской организацией в том числе и в суде. Преимущество этого варианта – в СМО работают эксперты качества медицинской помощи, юристы. Решить спор можно быстрее.

Для примера, по данным одной из страховых медицинских организаций, количество жалоб пациентов на качество медпомощи растет с каждым годом. Их число по сравнению с 2019 годом увеличилось на 14%, и в 2022 году признаны обоснованными 2900 жалоб пациентов. Подавляющее большинство из них специалистам СМО удалось урегулировать в досудебном порядке. С 2019 года сумма возмещения медицинскими организациями ущерба, причиненного застрахованным в компании, в рамках досудебного урегулирования составила 7,1 млн рублей.

Один из таких споров с медицинской организацией недавно урегулирован специалистами СМО. К ним обратился сын пациентки по факту ее смерти с жалобой на некачественно оказанную медицинскую помощь. Проведена мультидисциплинарная экспертиза, согласно которой выявлены множественные дефекты оказания медицинской помощи. Затем составлена досудебная претензия к медицинской организации и исковое заявление на возмещение морального вреда. Страховщики привлечены к судебному разбирательству в качестве третьего лица. В результате в суде подписано мировое соглашение. Медицинская организация согласилась в досудебном порядке выплатить заявителю денежные средства в качестве возмещения морального ущерба за некачественную медицинскую помощь его маме в размере 250 000 рублей.

Однако такие ситуации пока что являются исключением. Зачастую медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи, ведь в этом случае к ней будут применены экономические санкций в виде штрафов со стороны СМО. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. Как показывает практика, пациенты обращаются в суд в том случае, если представители медучреждений не идут на контакт, не объясняют причины случившегося, отказываются компенсировать причиненный вред в досудебном порядке.

Решение в гражданско-правовой плоскости

Еще один способ защиты своих прав – это решение спора в рамках гражданского судопроизводства. Пациент, пострадавший из-за оказания некачественной медпомощи, вправе подать иск о возмещении вреда, причиненного его здоровью на основании ст. 15, 151, 1085, 1086 Гражданского кодекса. В этом случае пациент вправе получить компенсацию материального и морального вреда. Важно, что ответственность за неправильные действия врача гражданское законодательство возлагает на работодателя, то есть медицинскую организацию, которая оказала некачественную медицинскую помощь. Преимущество такого способа решения спора с медиками заключается в том, что пациент может получить денежную компенсацию с виновной медицинской организации.

Сейчас гражданско-правовое поле предоставляет широкие возможности пациенту получить денежную компенсацию.

Ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда. Определение Верховного Суда РФ от 22 марта 2021 г. N 18-КГ20-122-К4 также разъясняет важный момент — моральный вред родным умершего пациента компенсируется и без прямой причинно-следственной связи между действиями медиков и летальным исходом. Моральные страдания в таком случае проистекают от самого факта нарушения права умершего на получение качественной медпомощи. Как отмечает президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексей Старченко, позиция Верховного суда определяет, что компенсацию морального и материального вреда в денежной форме могут получить не только сами пациенты, но и их ближайшие родственники.

Основным доказательством в делах этой категории является судебно-медицинская экспертиза, назначаемая судом. Вместе с тем, как в случаях с досудебным разбирательством, именно акт экспертизы СМО является основанием для обращения пациента в суд.

«Суды принимают заключения или акты экспертизы, потому что СМО выступает на стороне пациента в соответствии с полномочиями, делегированными страхователем, т.е, Федеральным фондом ОМС», — отметил эксперт Михаил Пушков. При необходимости эксперты СМО выступят бесплатно на стороне пациента при судебном разбирательстве.

Одним из таких примеров, когда пациенту удалось защитить свои права в рамках гражданского судопроизводства, является совсем недавний случай. Тяжба между пациенткой и медицинским учреждением длилась несколько лет, в течение которых онкодиспансер отказывался признавать свою вину. 31-летнюю женщину направили онкологический диспансер с подозрением на рак шейки матки, где ей провели несколько операций с серьезными нарушениями. У женщины началось заражение, потребовалось переливание крови, затем еще одна операция с установкой колостомы (выведение кишечника наружу).

Затем пациентку госпитализировали еще и в урологическое отделение, где выяснилось, что нарушена работа мочеточника. Там была проведена еще одна операция по спасению почки, а затем спустя время, ее направили еще в федеральный центр для реконструкции кишечника. В медучреждении не признавали своей вины.

Пациентка обратилась в свою страховую медицинскую организацию, эксперты которой и провели оценку оказанной медицинской помощи.

Пострадавшая направила иск в районный суд Твери с просьбой взыскать с онкодиспансера компенсацию морального вреда в размере 5 миллионов рублей, но суд постановил взыскать с медорганизации только 500 тысяч рублей. Эксперты страховой компании подключились к судебной тяжбе, направив свои возражения в областной суд. По итогам суд принял решение об увеличении размера ущерба, подлежащего выплате пациентке, до 1 миллиона рублей.

В 2022 году специалисты упомянутой компании приняли участие в 37 судебных разбирательствах на стороне пациента. С 2019 года по разрешению споров в судебном порядке сумма возмещения ущерба составила 15,4 млн рублей.

Решение спора в уголовной плоскости

Решение спора с медицинской организацией в уголовном процессе является одним из самых суровых для врачей. Согласно статистике, в 2021 году в Следственный комитет России поступило 6248 обращений, связанных с ятрогенными (врачебными) преступлениями. Из них 2095 (33%) закончились возбуждением уголовного дела. В уголовном судопроизводстве именно медицинский работник несет личную ответственность. Для компенсации морального и материального вреда пациенту необходимо подавать дополнительный гражданский иск, который суд может также рассмотреть.

Пока, к сожалению, уголовное судопроизводство является распространенным способом решения спора в случае некачественно оказанной медицинской помощи. Однако, как отмечают эксперты, в таких процессах компромисс практически не возможен, уголовный суд предлагает его в единственной для врача форме — признать свою вину и быть осужденным в особом уголовном производстве с минимальным наказанием.

Конечно, в случае трагедии желание пациента – наказать виновных. Понимая боль родных, я все-таки скажу: лучше разбираться не с помощью правоохранителей и возбуждать уголовные дела против врачей, сажая их в тюрьму, а использовать правовые механизмы, которые позволят возместить причинённый ущерб – досудебное урегулирование и гражданское судопроизводство. Осужденный врач вряд ли компенсирует затраты на лечение.

При этом в этих случаях именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведенная бесплатно для пациента страховой медицинской организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации. Именно эти способы урегулирования споров позволяют восстановить баланс прав и законных интересов врача и пациента вне сферы действия Уголовного Кодекса РФ.